人身保险个人投保单

标签：合作合同范本,房屋租赁合同范本,劳动合同范本,http://www.350xue.com 人身保险个人投保单,
    | | | | | | | | | |
    | | |------------|-------|-------| |----|--------|------|
    | | | | | | | | | |
    | |---------------------------------------------------------|
    | | 保费合计:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
    -------------------------------------------------------------
    业务员姓名: 投保单号码: 业务员代码:
    险 别: 营 业 部: 暂收收据号:
    业务员BP机:
    -----------------------------------------------------------
    | |上述健康、财务及其各项告知,若答复“有”或“是”时,请注明序号及对象(投保人或被保险人),并在说明栏中 |
    | |详细说明。如有诊治,请告知原因、日期、医院名称及诊治结果;如有负债请告知债务情况。对本投保书及告 |
    | |知内容,本公司承担保密义务。 |
    | |-----------------------------------------------------|
    | 说 | 序 号 | 说明对象 | 说 明 内 容 |
    | 明 |-----|------|----------------------------------------|
    | 栏 | | | |
    | |-----|------|----------------------------------------|
    | | | | |
    | |-----|------|----------------------------------------|
    | | | | |
    -----------------------------------------------------------
    -----------------------------------------------------------
    | 特别约定: |
    | |
    -----------------------------------------------------------
    ----------------------------------------------------
    | 投 | 本人对投保须知及所投保险种的条款,尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不|
    | 保 |实,保险人有权解除保险合同,对于合同解除前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。 |
    | 声 | 投保人签章: 监护人签章: 被保险人签章: |
    | 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
    | 栏 | |
    ----------------------------------------------------
    ......................................................................................................................
    (公司内部作业栏,客户无须填写)
    -------------------------------------------------------
    | |1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病? □有 □无 |
    | | (不涉及投保人保费豁免的,只回答被保险人)若“有”请说明: |
    | | |
    | 业 |-------------------------------------------------|
    | 务 |2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无 |
    | 员 | 若“有”请说明: |
    | 报 |-------------------------------------------------|
    | 告 |3.您估计投保人的年收入约为 万元,来源: |
    | 书 |-------------------------------------------------|
    | |4.投保人的家庭财产约 万元。 |
    | |-------------------------------------------------|
    | |业务员声明 |
    | | 所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明,由投保人、被保险人亲自告 |
    | |知并签章。如有不实见证或报告,本人愿负法律责任。 |
    | |营业部经理签名: 业务员代码: 业务员签名: 年 月 日 |
    -------------------------------------------------------
    ------------------------------------------------
    | | □标准体承保 □次标准体承保 □附加特别约定 □延期 □拒保 □其他 |
    | |------------------------------------------|
    | | 核保要求 | 生调重点 | 核保结论 |
    | 核 | | | |
    | 保 | | | |
    | 意 |------------------------------------------|
    | 见 |核准保费:(大写) 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥ 元 |
    | 栏 | |
    | | 核保人签章: 日期: |
    | | |
    ------------------------------------------------
    ----------------------------
    | | | 暂收: | |
    | 初 审 | |-----|-----|
    | | | 复核: | |
    |-----|--------|-----|-----|
    | | | 问题件 | |
    | 预 收 | | | |
    | | | 处理 | |
    ----------------------------
    编码:A001
    健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项,投保人栏必须填写)
    ------------------------------------------------------------
    | 投保人 | 被保险人 | |
    |-----|------| 询问事项 |
    | 有 无 | 有 无 | |
    |-----|------|---------------------------------------------|
    | □ □ | □ □ |1.近期体况: |
    | | | 最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、 |
    | | | 眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。|
    |-----|------|---------------------------------------------|
    | □ □ | □ □ |2.近期诊治: |
    | | | 最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药,对其结果医师是否提出检查、治疗、住 |
    | | | 院或手术建议? |
    |-----|------|---------------------------------------------|
    | □ □ | □ □ |3.2年内健康检查: |
    | | | 过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、 |
    | | | CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查? |
    |-----|------|---------------------------------------------|
    | □ □ | □ □ |4.住院史:过去5年内曾否住院? |
    |-----|------|---------------------------------------------|
    | □ □ | □ □ |5.过去曾否患有下列疾病? |
    | | | 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带;癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石;甲状腺疾 |
    | | | 病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风;贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病; |
    | | | 精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症;脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、 |
    | | | 脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变;风湿热、风湿性心脏病、高血 |
    | | | 压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管 |
    | | | 疾病、下肢静脉曲张;肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸; |

上一页  [1] [2] [3]  下一页

人身保险个人投保单