人身保险个人投保单

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    | | | 慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异 |
    | | | 常、胆石病、胰腺疾病;肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病;红斑狼疮、脊椎疾病、|
    | | | 类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病;结缔组织疾病;自体免疫性疾病;先天性 |
    | | | 疾病、遗传性疾病;脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。 |
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    | □ □ | □ □ |6.身体残障情况: |
    | | | 有无智能障碍;有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症;有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅 |
    | | | 觉、四肢及中枢神经系统机能障碍;有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形? |
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    | □ □ | □ □ |7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应? |
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    | □ □ | □ □ |8.妇女栏(女性请填写): |
    | | | ①目前是否怀孕,若有,怀孕 周? |
    | | | ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? |
    | | | ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? |
    | | | ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和 |
    | | | 住院手术? |
    | | | ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)? |
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    | □ □ | □ □ |9.少儿栏(2周岁以下填写) |
    | | | ①出生时体重 千克,有无难产、窒息、先天性疾病或畸形? |
    | | | ②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎 抽搐、腹泻等疾病? |
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    | □ □ | □ □ |10.不良嗜好及过敏史: |
    | | | 过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中 |
    | | | 毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史? |
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    | □ □ | □ □ |11.有无职业病,如尘肺、慢性铅中毒等? |
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    | □ □ | □ □ |12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好? |
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    | | □ □ |13.被保险人有无吸烟习惯?每天 支,约有 年历史。 |
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    | | □ □ |14.被保险人有无饮酒习惯?(若有,请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量 |
    | | | 及历史?) |
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    | | □ □ |15.被保险人有无机动车驾驶执照? |
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    | | □ □ |16.家族史: |
    | | | 被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友 |
    | | | 病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、 |
    | | | 性病、艾滋病等遗传性疾病? |
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    | | □ □ |17.家庭栏:被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时,请告知) |
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    |身高体重栏:被保险人身高 厘米,体重 千克。 |
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    财务及其他告知
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    | □ □ | □ □ |18.有无负债? |
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    | 万元| 万元|19.每年固定收入约: |
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    | | |20.主要收入来源:(请填写:工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息,其他请说明) |
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    | □ □ | □ □ |21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险? |
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    | | |22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件 |
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    | | |承保? |
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    | □ □ | □ □ |23.过去有无人身保险金的索赔? |
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